Как Долго Хранится История Болезни?

Правила оформления истории болезни — Госпитализированного планово пациента врач приемного отделения обязан осмотреть на протяжении двух часов после его поступления в больницу. По окончанию осмотра врачу следует заполнить медкарту, но в полном объеме историю болезни заполняет лечащий врач профильного отделения на протяжении рабочего дня.

Пациент, поступивший в медучреждение по ургентным показаниям, нуждается в немедленном осмотре врача приемного отделения, который сразу же вносит результаты физикального обследования и анамнестические данные в медкарту, Точно так же и врач-куратор в отделении осматривает пациента и заполняет историю болезни.

В приемном покое заполняют такие разделы истории болезни :

паспортные данные пациентапредварительный диагнозрезультаты осмотра дежурного врача и диагноз, который установили при поступлении

Пока дежурный врач занят занесением физикальных данных, медсестра приемного покоя вносит информацию из паспорта пациента в форму № 066/о «Карта пациента, выбывшего из стационара, №_», которая в течение всего пребывания пациента в медучреждении хранится в отделении, куда врач направит пациента.

• Відповідальність за розголошення лікарської таємниці При первичном осмотре врач приемного покоя вносит данные о групповой и резус-принадлежности крови, аллергических реакциях пациента.
• Если данные получить невозможно, нужно указать, по какой причине.
• Дежурный врач вносит краткие анамнестические данные и данные физикального обследования в разделе медкарты «Запись врача приемного отделения».

Описание жалоб пациента должно быть детальным с учётом значимости данных. Сведения о развитии болезненных симптомов — anamnesis morbi описывают кратко. При этом важно описать течение болезни или данные, которые влияют на тактику курации больного. В истории болезни отражают данные о жизни пациента, в том числе и сведения о ранее перенесенных заболеваниях.

Сбор анамнестических данных производится как при расспросе самого пациента, так и при беседе с его близкими. Отдельное внимание необходимо обратить на status praesens в истории болезни — лаконичной характеристике состояния пациента с описанием всех доступных осмотру органов и систем. Детально описывают нарушения, обнаруженные при физикальном обследование.

Если есть подозрение криминального происхождение повреждений, их описывают с особой тщательностью, так как эти данные понадобятся в случае судмедэкспертизы. Врач приемного покоя заполняет информацию о строках, определенных для постановки диагноза при поступлении.

дата и время вид операции анестезия осложнения

Если во время лечения пациент обнаружил признаки побочных эффектов какого-либо препарата, это указывают в истории болезни.

Как можно посмотреть историю болезни?

В настоящее время единственной возможностью получить информацию об истории болезни является выписка из медкарты пациента.Т.е. если гражданин захочет узнать историю болезни ему нужно идти в больницу, отстоять длинную очередь, чтобы получить выписку из медкарты.

Что входит в историю болезни?

В истории болезни отражают жалобы больного, анамнез, сведения о ранее перенесенных заболеваниях, результаты исследований, диагноз, заключения специалистов, данные о проведенных методах лечения и их результатах, а в случае смерти указывается ее причина и обстоятельства, при проведении патологоанатомического вскрытия

Как правильно называется история болезни?

Анамнез. История болезни (документ) — см. медицинская карта.

Кто имеет доступ к истории болезни?

Подготовлены редакции документа с изменениями, не вступившими в силу 1. Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.2.

1. Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении.
2. В отношении лиц, не достигших возраста, установленного в части 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, информация о состоянии здоровья предоставляется их законным представителям.

В отношении лиц, достигших возраста, установленного частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, но не приобретших дееспособность в полном объеме, информация о состоянии здоровья предоставляется этим лицам, а также до достижения этими лицами совершеннолетия их законным представителям.

1. В ред. Федерального закона от 31.07.2020 N 271-ФЗ) (см.
2. Текст в предыдущей редакции ) 3.
3. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли.
4. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация.4.

Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов. Супруг (супруга), близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушки, бабушки) либо иные лица, указанные пациентом или его законным представителем в письменном согласии на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, или информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, имеют право непосредственно знакомиться с медицинской документацией пациента, в том числе после его смерти, если пациент или его законный представитель не запретил разглашение сведений, составляющих врачебную тайну.

Как получить выписку из истории болезни?

Как оформить выписку из истории болезни (форма 027/у)? — Выписка из истории болезни, или справка формы 027/у, представляет собой документ подтверждающий факт лечения больного в стационаре или в амбулаторных условиях. Сама по себе справка не является аналогом больничного листа, а идет в качестве дополнения, чаще всего к документу 095/у.

Её оформление необходимо, если студент/ученик пропустил более 14 дней занятий, для оформления академического отпуска, при переводе на временное домашнее обучение и т.д. Чтобы получить медицинскую справку, необходимо обратиться к участковому детскому врачу общей практики, лечащему врачу в стационаре или медицинском центре (в зависимости от того, в каких условиях происходит лечение).

Форма 027/у должна содержать развернутую информацию о диагнозе, состоянии больного и ходе лечения – выписной эпикриз. Вносимая информация подтверждается рядом печатей и подписей компетентных специалистов. Бумагу данной формы не обязательно предъявлять работающим людям, т.к.

Для чего нужна история болезни?

История болезни в электронном виде — это целый архив медицинской информации, которой может оперировать врач. Специалист видит полную картину здоровья, что позволяет ему назначать максимально эффективное лечение. Удобная сортировка информации, когда врач или руководитель учреждения получает только требуемые сведения.

Кто заполняет историю болезни?

После проведения лечения пациента врач создает запись в дневнике истории болезни для внесения информации о прошедшем приеме (подробнее о проведении приема врачом читайте здесь ). Перейти в историю болезни можно одним из следующих способов:

нажать правой кнопкой мыши на приеме в расписании (1) → «К истории болезни» (2);

открыть в карточке пациента вкладку «История болезни» (1), нажать правой кнопкой мышки на приеме (2) → «К истории болезни» (3) (либо просто дважды щелкнуть по приему левой кнопкой мыши).

По умолчанию врачу предлагается заполнить следующие поля:

«Диагноз»;«Жалобы»;«Анамнез»;«Объективно»;«Лечение»;«Рекомендации».

При необходимости можно добавить другие поля или удалить ненужные, для этого обратитесь в техническую поддержку IDENT. При заполнении истории болезни, в первую очередь, нужно одним щелчком левой кнопки мыши выбрать зуб (1) или зубы, с которыми вы работали на приеме. Готовые шаблоны, соответствующие выбранному диагнозу, уже имеются в программе д ля всех полей — кроме поля «Рекомендации». Шаблоны помогают сократить время на заполнение истории болезни. Также предложены варианты лечения в зависимости от оказанных на приеме услуг. Если необходимо создать историю болезни во время приема, пока он еще не закончен, перейдите в карточке этого пациента во вкладку «История болезни» (1) и нажмите «Создать историю болезни» — кнопка со знаком «+» (2) (если нажать на стрелочку рядом с этой кнопкой, можно выбрать — создать историю болезни или создать первичный осмотр ).

Какую роль играет история болезни?

Значение истории болезни для клинической медицины трудно переоценить. Ее прямое назначение – фиксировать все данные о развитии болезни и ее факторах риска, о клинических проявлениях болезни и ее течении, а также о лечении и реабилитационных мероприятиях.

Как врачи используют истории болезни?

История болезни – это систематизированная оценка, которая проводится с целью всестороннего понимания состояния пациента и его проблем со здоровьем. Принимая во внимание анамнез, результаты медицинских осмотров и любых других исследований или анализов, можно получить всю необходимую информацию для постановки диагноза.

Запись истории болезни – это особая форма коммуникации, и врачу следует создать комфортную обстановку для пациента, поощрять его говорить свободно и рассказать свою историю своими словами так, как он считает это нужным, чтобы ему было удобно, и чтобы доктор (терапевт) смог поставить диагноз. Опытный врач, иногда с порога, понимает проблему, с которой к нему обратится пациент.

Внешний вид пациента, его поведение и особенности характера всегда доступны для врача, в отличие от множества современных диагностических или лабораторных методов. В зависимости от условий – в палате, в поликлинике, в пункте оказания экстренной помощи или на дому, а также в зависимости от временных возможностей и состояния пациента – написание истории болезни может отличаться.

ФИО, возраст, адрес, род профессиональной деятельности, семейное положение, группа крови, национальность, анамнез настоящего заболевания, напр., продолжительность, локализация и пр., семейный анамнез, перенесенные хирургические операции, перенесенные заболевания, гинекологический анамнез у женщин.

Врач (терапевт) должен спросить пациента, испытывает ли он боль, каковы симптомы заболевания или жалобы. Врачу следует создать комфортную, доброжелательную и благополучную для здоровья человека атмосферу и только потом приступать к опросу о боли или жалобах, – все это поможет правильно оценить и проанализировать полученную информацию.

локализацию боли, интенсивность боли, время возникновения боли и её продолжительность, характер боли: острая, коликообразная, длительная постоянная боль или точечное жжение, факторы, усиливающие или уменьшающие боль.

Очень важно отразить в истории болезни негативные реакции пациента. Для более качественной диагностики заболевания и его нежелательных последствий врач должен знать об аллергических реакциях пациента и перенесенных инфекциях. Кроме того, следует учитывать предыдущий опыт медикаментозной терапии на предмет лекарственной непереносимости, в частности следует уточнить:

лекарственные препараты, которые принимает пациент (по рецепту или безрецептурные), лекарственные препараты, к которым у пациента повышенная чувствительность.

Эти данные имеют большое значение, поскольку:

лекарственные препараты могли быть причиной обращения за медицинской помощью со здоровьем, а применение одних препаратов может повлиять на действие других; если человек уже принимает какие-либо лекарственные препараты, то при госпитализации, ему, возможно, потребуется продолжить их прием в условиях стационара; информация о применяемых лекарствах представляет возможность выяснить, требуется ли пациенту прием лекарственных препаратов в принципе и принимает ли он их на данный момент; у пациента могут проявляться побочные эффекты.

Можно ли забрать историю болезни из больницы после смерти?

О проблеме врачебной тайны рассказывает адвокат Адвокатской палаты Челябинской области, аспирант кафедры теории государства и права, конституционного и административного права Южно-Уральского государственного университета, член Челябинского регионального отделения Ассоциации юристов России Елена Цыпина Современное законодательство содержит понятие «врачебная тайна». Так, согласно ст.13 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (далее – Закон об основах охраны здоровья) врачебная тайна – это «сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении».

Пациентам медицинских учреждений не составляет проблемы получить информацию о поставленном им диагнозе, объеме обследования и лечения и т.п. – для этого необходимо обратиться с заявлением в медучреждение. Основанием является норма ч.1 ст.22 указанного Закона, согласно которой «каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и о результатах оказания медицинской помощи».

А вот получить медицинскую информацию в отношении умерших лиц составляло большую сложность. Такая ситуация возникала тогда, когда родственники и родные полагали и полагают, что при жизни их родные не получили надлежащую медицинскую помощь и желали бы получить достаточную информацию по этому поводу.

Однако законных оснований на получение такой информации не имелось, поскольку имелся прямой запрет на разглашение сведений составляющих врачебную тайну после смерти пациента. Он был закреплен в п.2 ст.13 Закона об основах охраны здоровья граждан. В соответствии с данной нормой разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей не допускался.

Анализируя данное ограничение буквально, должностные лица медицинских учреждений после смерти пациента не имели права разглашать факты обращения за медицинской помощью, диагноз, данные о состоянии здоровья и другие сведения, составляющие врачебную тайну.

Где происходит действие история болезни?

: Рассказчику приходится лечиться в больнице, порядки которой ему не нравятся. Он с трудом выздоравливает и впредь предпочитает лечиться дома. Повествование ведётся от имени больного Петра. Рассказчик не любит лежать в больницах. Он повествует о том, как однажды лежал он в больнице с брюшным тифом.

• Там ему нравится далеко не всё.
• Первое, что приходится ему не по душе — плакат, на котором находится малоободряющая надпись о времени выдачи трупов.
• Несмотря на высокую температуру, он начинает критиковать эту надпись, к явному недовольству медперсонала.
• Врач ему говорит, что выздороветь у него мало шансов, а если выздоровеет, тогда пусть и критикует, сколько угодно.

Следующим моментом, который вызывает возмущение Петра, становится обмывочный пункт. Больной считает, что благозвучней называть его «ванной». Он приходит туда и обнаруживает купающуюся старуху. Пётр начинает возмущаться, но тут старуха требует вынуть её из воды.

Ванную наполняют горячей водой, и больной моется. После этой процедуры ему выдают бельё большего размера, чем требуется. Однако, он не возмущается, замечая, что для больницы это нормальное явление. В палате, куда его приводят, лежит человек тридцать народу. Возмущённый Пётр требует позвать главврача, но приходит фельдшер, и больной теряет сознание.

Очнувшемуся Петру медсестра сообщает, что его можно будет скоро выписывать, если он не заразится от соседей по палате. Организм Петра не поддаётся болезням. Лишь перед самой выпиской он подхватывает коклюш, который организм снова побеждает, после чего он болеет на нервной почве — тело Петра покрывается прыщами, потому что его не выписывают по всевозможным причинам.

Можно ли читать свою историю болезни?

В приказе говорится, что при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях пациент имеет право изучить записи, сделанные медицинским работником в медицинской документации, во время приема. — Сразу после приема человек сможет прочитать, что записал в его амбулаторную карту врач.

Можно ли говорить диагноз по телефону?

Дата публикации Обновлено 27 Апрель 2021 Приложение № 1 к приказу ГУЗ «Родильный дом № 1 г. Тулы имени В.С. Гумилевской» от 10.08.2018№ 88 -осн. Правила предоставления информации о состоянии здоровья пациента ГУЗ «Родильный дом № 1 г. Тулы имени В.С. Гумилевской» 1.

В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных», Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» наше учреждение обязано обеспечить сохранность персональных данных пациентов, а так же соблюдение врачебной тайны.2.

Персональные данные — это фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата родов и так далее.3. Врачебная тайна — это сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, родах и так далее.4.

Предоставлять информацию по телефону о состоянии здоровья, родах, состоянии новорожденного и иную подобную информацию в учреждении запрещено.5. Информация о состоянии здоровья предоставляется лечащим врачом пациенту лично, данную информацию пациент имеет право передать кругу лиц по своему усмотрению.6.

Сразу же после родов медицинские работники предоставляют возможность позвонить родственнику и сообщить о своем состоянии.7. Информация о состоянии здоровья пациента может быть предоставлена лечащим врачом только тем родственникам или иным гражданам, которые указаны в информированном согласии на медицинское вмешательство — как лицо, которому женщина разрешает предоставлять информацию о своем состоянии здоровья и состоянии здоровья новорожденного ребенка.8.

Средний и младший медицинский персонал информацию о диагнозе и проводимом лечении пациенту и его родственникам не предоставляет.9. Узнать сведения о лечащем враче можно у самой женщины при личной беседе по телефону либо во время посещения или в справочном отделении учреждения.10. Предоставление информации о состоянии здоровья женщины, новорожденного ребенка осуществляется лечащим врачом (дежурным врачом) в приемном отделении, в период времени с 14 часов до 15 часов ежедневно.

Отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных предоставляет информацию с 11 часов до 12 часов.11. Перед предоставлением информации родственнику в отношении пациента врачу необходимо убедиться является ли он лицом, указанным в информированном согласии на медицинское вмешательство — как лицо, которому женщина разрешает предоставлять информацию о своем состоянии здоровья и состоянии здоровья новорожденного ребенка.

Кто может узнавать о состоянии здоровья?

«Получение информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего» Согласно ст.19, 22 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент, родители (законные представители) имеют право на получение информации о состоянии своего здоровья и выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья.

• Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту или законным представителям в отношении несовершеннолетних, не достигших 15 лет (больных наркоманией – 16 лет) и лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными.
• Вся информация о состоянии здоровья, проводимом обследовании и лечении предоставляется лечащим (или дежурным) врачом в доступной форме, соответствующей требованиям медицинской этики и деонтологии.

Средний и младший медицинский персонал информацию о диагнозе и проводимом лечении пациенту и его законным представителям не предоставляет. Родитель больного ребенка имеет право знать диагноз, который выставлен его ребенку вне зависимости от степени его сложности, и степени тяжести.

1. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту старше 15 лет против его воли.
2. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме законным представителям, если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация.

В случае отказа родственников пациента от получения информации о состоянии здоровья ребенка делается соответствующая запись в медицинской документации. Информация, содержащаяся в медицинской документации, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия пациента и его законных представителей только по основаниям, предусмотренным действующим законодательством.

• Информация о состоянии здоровья и диагнозе пациента по телефону третьим лицам медицинскими работниками не предоставляется.
• Информацию о состоянии здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи, Вы можете получить у лечащего врача, заведующего отделением в определённые часы личных бесед: хирургическое отделение — ежедневно 14.00 — 15.00 педиатрическое отделение — ежедневно 14.00 — 15.00 инфекционное отделение — ежедневно 14.00 — 15.00 отделение патологии новорожденных и недоношенных детей – ежедневно 14.00 — 15.00 оториноларингологическое отделение — ежедневно 14.00 — 15.00 неврологическое отделение — ежедневно 14.00 — 15.00 Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, в Порядке, утверждённом приказом главного врача № 367 от 30.11.2016 г.

Пациент либо его законный представитель имеет право по запросу, направленному в том числе в электронной форме, получать отражающие состояние здоровья пациента медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе в форме электронных документов.

Как посмотреть свою электронную медицинскую карту Украина?

Отечественная медицина активно внедряет электронную медкарту пациента. Но несмотря на обязательность такой фиксации истории болезни, прописываемого лечения и направления на обследования, украинцы жалуются на необходимость собирать бумажные документы. Как это должно быть на самом деле – разбирался сайт «Сегодня». Самих МИС, через которые вводятся данные, много – это Helsi, «Электронная больница 2.0», «Днепр МТ», «Поликлиника без очередей» и т.д. Информация по электронной системе передается в Национальную службу здоровья Украины, которая затем оплачивает работу врачей в соответствии с записями. Читайте также: Все медицинские записи об одном человеке и являются его электронной медицинской картой. Их можно найти в электронном кабинете пациента на сайте медицинской информационной системы. В электронном кабинете можно записаться на следующий визит к врачу, получать результаты диагностики и анализов, видеть рецепты на лекарства и направления.

Сейчас более 13 млн пациентов имеют электронную медицинскую карту, говорят в Нацслужбе здоровья. «Вся медицинская информация о хронических, инфекционных и неинфекционных болезнях пациента, проведенных консультациях, обследованиях, перенесенных операциях, проведенной диагностике сохраняется в едином месте и не может потеряться.

И при необходимости доктор быстро получает нужную информацию. Там содержится базовая информация о пациенте, которая понадобится медикам в неотложных случаях. Например, если человек попал в ДТП и нужно переливание крови. Сейчас увидеть свою медицинскую карту пациент может, попросив врача, с которым заключил декларацию», – прокомментировали сайту «Сегодня» в НСЗУ.

Как найти историю родов?

Получить историю Ваших родов и историю болезни Вашего ребенка вы можете подав соответствующее заявление на имя руководителя медицинской организации. Основание: п.5 ст.22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 31.07.2020) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм.

1. И доп., вступ.
2. В силу с 01.09.2020).
3. Пациент либо его законный представитель имеет право по запросу, направленному в том числе в электронной форме, получать отражающие состояние здоровья пациента медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе в форме электронных документов.
4. Порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».

Порядок получения информации пациентом определяется Приказом Минздрава России от 29.06.2016 N 425 н «Об утверждении Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента». В соответствии с пунктами 2 — 3 вышеуказанного Порядка основаниями для ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией является поступление в медицинскую организацию от пациента либо его законного представителя письменного запроса, содержащего следующие сведения: а) фамилию, имя и отчество (при наличии) пациента; б) фамилию, имя и отчество (при наличии) законного представителя пациента; в) место жительства (пребывания) пациента; г) реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента; д) реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя пациента (при наличии); е) реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя пациента (при наличии); ж) период оказания пациенту медицинской помощи в медицинской организации, за который пациент либо его законный представитель желает ознакомиться с медицинской документацией; з) почтовый адрес для направления письменного ответа; и) номер контактного телефона (при наличии).